医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及职工大病保险、城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。医疗保障基金关系到每一位参保群众的切身利益，为切实保障医疗保障基金安全，鼓励社会各界举报欺诈骗取。

医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，县医疗保障局决定在全县范围内开展举报有奖活动。

奖励范围

举报人可对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实的，可获得奖励。

欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

一、涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

1、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2、为参保人员提供虚假发票的；

3、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6、挂名住院；

7、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8、定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

二、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1、盗刷社会保障卡等医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5、定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

三、涉及参保人员的欺诈骗保行为

1、伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2、将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3、非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4、涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

四、涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2、违反规定支付医疗保障费用的；

3、涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

五、其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

一、举报情况经查证属实且又造成医疗保障基金损失，或因举报避免医疗保障基金损失；

二、举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

三、举报人选择愿意得到举报奖励。

举报方式

举报人可通过电话、邮件、电子邮箱等方式进行举报。

举报电话 ：0794-3612091   0794-3617726

邮件地址 ：抚州市广昌县解放南路政务服务中心（老二小）广昌县医疗保障局 稽核股

电子邮箱 ：gcxybzx@126.com

举报人可通过以上的任意一种渠道进行举报。也可以向上级医疗保障部门进行举报。可实名举报，也可匿名举报。

奖励标准

举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。按查实欺诈骗保金额的一定比例进行奖励，奖励额度最高不超过10万元（含）。

（一）奖励资金计算办法为：100万元（含）以下部分奖励2％，100万元至300万元（含）部分奖励1.5％，300万元以上部分奖励1％。对奖励金额在500元以下的不予物质奖励，给予精神奖励。

（二）欺诈骗保行为不涉及基金金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，给予精神奖励。

（三）举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员，并提供可靠线索的，奖励比例可提高1个百分点；举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，奖励比例可提高0.5个百分点。以上两类举报人员按比例计算后的奖励金额度不超过10万元。

两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象；联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。构成犯罪的，移送司法机关处理。

广昌县医疗保障局

2019年8月23日